GANGGUAN KELENJAR SALIVA DAN LICHEN PLANUS PADA PASIEN YANG TERINFEKSI DENGAN VIRUS HEPATITIS C KRONIS

PENDAHULUAN

Virus Hepatitis C, diselimuti rantai tunggal RNA Virus yang diidentifikasi oleh Choo dkk (1989) di Amerika Serikat dan sekarang dikenal sebagai etiologi utama agen parenteral menular hepatitis non-A, non-B di seluruh dunia. WHO memperkirakan bahwa sekitar 3% dari penduduk dunia (170-200 juta orang) terinfeksi dengan Virus Hepatitis C dan berada pada risiko berkembang menjadi sirosis hati dan / atau kanker hati. Meskipun ada faktor-faktor resiko yang menegaskan dengan baik transmisi hepatitis C seperti penyalahgunaan obat intravena, bekas transfusi darah atau produk darah, atau seks dengan pasangan yang terinfeksi, sekitar 10% dari pasien dengan hepatitis C kronis tanpa faktor risiko yang jelas dapat ditemukan.¹

Hepatitis C kronis pada kecepatan lambat tidak memperlihatkan tanda-tanda dan gejala selama dua dekade pertama setelah infeksi dalam banyak kasus. Namun, Hepatitis C kronis mengarah ke sirosis pada sekitar 30% dari pasien dan berhubungan dengan peningkatan risiko kanker hati.

Pasien yang terinfeksi dengan Virus Hepatitis C sering tampak dengan manifestasi ekstra-hepatik, mungkin sebagai akibat dari infiltrasi virus pada jaringan atau mekanisme yang memicu imunologi. Contohnya termasuk penyakit Hashimoto, cryglobulinaemia, dan arthiritis, porphria cutanea tarda (PCT), Lichen Planus, DM, Limfoma, peripheral neuropati dan gangguan kelenjar saliva.¹

TINJAUAN PUSTAKA

KELENJAR SALIVA

Kelenjar saliva adalah kelenjar eksokrin yang mensekresikan cairan ludah (saliva) ke dalam rongga mulut. Kelenjar saliva dan saliva juga merupakan bagian dari sistem imun mukosa. Sel-sel plasma dalam kelenjar saliva menghasilkan antibodi, terutama sekali dari kelas Ig A, yang ditransportasikan ke dalam saliva. Selain itu, beberapa jenis enzim antimikrobial terkandung dalam saliva seperti lisozim, laktoferin dan peroksidase. ^2,3

Ada beberapa penyakit lokal tertentu yang mempengaruhi kelenjar saliva dan menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Sialodenitis kronis lebih umum mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis. Penyakit ini menyebabkan degenerasi dari sel asini dan penyumbatan duktus. Kista-kista dan tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat menyebabkan penekanan pada struktur-struktur duktus dari kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva. Sindrom Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan ikat yang dapat mempengaruhi kelenjar airmata dan kelenjar saliva. Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi limfosit sehingga sekresinya berkurang.³

Adanya gangguan pada kelenjar saliva dapat menyebabkan penurunan produksi saliva yang akan menimbulkan gejala mulut kering atau xerostomia. Akibat mulut kering (xerostomia) yaitu:³

- Mukosa mulut kering, mudah teriritasi

- Sukar berbicara

- Sukar mengunyah dan menelan

- Persoalan dengan protesa

- Penimbunan lendir Rasa seperti terbakar

- Gangguan pengecapan

- Perubahan jaringan lunak

- Pergeseran dalam mikroflora mulut

- Karies gigi meningkat

- Radang periodonsium

- Halitosis

Anatomi kelenjar Saliva

Berdasarkan ukurannya kelenjar saliva terdiri dari 2 jenis, yaitu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. ⁴

a. Kelenjar saliva mayor terdiri dari: ⁴

· Kelenjar parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang terbesar. Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula. Kelenjar parotis dikelilingi oleh ramus mandibula dan mensekresikan saliva melalui Duktus Stensen menuju kavum oral untuk membantu mengunyah dan menelan.

· Kelenjar Submandibularis

Kelenjar Submandibula adalah sepasang kelenjar terletak dibagian bawah korpus mandibula. Produksi sekresinya adalah campuran serous dan mukous dan masuk ke mulut melalui duktus Wharton. Walaupun lebih kecil daripada kelenjar parotis, sekitar 70% saliva di kavum oral diproduksi oleh kelenjar ini.

· Kelenjar Sublingualis

Kelenjar Sublingual adalah sepasang kelenjar yang terletak di bawah lidah di dekat kelenjar submandibula. Sekitar 5% air liur yang masuk ke kavum oral keluar dari kelenjar ini.

Gambar 1 : Kelenjar Saliva Mayor 1. Kelenjar Parotid,

2. Kelenjar Submandibular, 3. Kelenjar Sublingual

Kelenjar Saliva Minor

Kebanyakan kelenjar ludah merupakan kelenjar kecil-kecil yang terletak di dalam mukosa atau submukosa (hanya menyumbangkan 5% dari pengeluaran ludah dalam 24 jam) yang diberi nama sesuai lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Semua kelenjar ludah mengeluarkan sekretnya kedalam rongga mulut.⁴

· Kelenjar labial (glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah dengan asinus-asinus seromukus

· Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan asinus-asinus seromukus

· Kelenjar Bladin-Nuhn ( Glandula lingualis anterior) terletak pada bagian bawah ujung lidah disebelah menyebelah garis, median, dengan asinus-asinus seromukus

· Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland = albuminous gland) terletak pada pangkal lidah, dnegan asinus-asinus murni serous

· Kelenjar Weber yang juga terdapat pada pangkal lidah dengan asinus-asinus mukus. Kelenjar Von Ebner dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior, kelenjar-kelenjar pada palatum dengan asinus mukus .

Komposisi Saliva.⁵

a. Komponen anorganik terbanyak adalah sodium, potassium (sebagai kation), khlorida, dan bikarbonat (sebagai anion-nya).

b. Komponen organik pada saliva meliputi protein yang berupa enzim amilase, maltose, serum albumin, asam urat, kretinin, mucin, vitamin C, beberapa asam amino, lisosim, laktat, dan beberapa hormon seperti testosteron dan kortisol.

c. Selain itu, saliva juga mengandung CO2,O2, dan N2, dan juga mengandung immunoglobin, IgA dan IgG dengan konsentrasi rata-rata 9,4 dan 0,32 mg%.

d. Saliva terdiri dari; 99,5% air dan 0.05% serosa. Fisik produksinya 1500 ml/hari, dengan PH=7,0 (6,2-7,6).

Fungsi saliva / air liur.⁶

a. Menghaluskan dan membentuk makanan menjadi bolus-bolus sehingga dapat ditelan dengan mudah.

b. Melarutkan makanan secara kimia untuk pengecapan rasa

c. Melembabkan dan melumasi makanan sehingga dapat ditelan.

d. Saliva juga memberikan kelembaban pada bibir dan lidah sehingga terhindar dari kekeringan.

e. Memecah karbohidrat,zat tepung menjadi polisakarida dan maltose, suatu disakarida. ( karena adanya enzim amilase dalam saliva).

f. Berfungsi untuk membersihkan rongga mulut dan gigi serta mencegah kerusakan gigi oleh karena ada zat antibakteri dan antibodi dalam saliva.

g. Mencegah kerusakan dan erosi pada gigi.

h. Meminimalisir keasaman dalam rongga mulut, mencegah kerusakan struktur gigi saat terjadi muntah.

i. Proses remineralisasi karena dalam saliva terkandung Ion-ion seperti Ca, P.

j. Membantu proses bicara dengan memudahkan gerakan bibir dan lidah.

LICHEN PLANUS

Lichen Planus adalah suatu kondisi inflamatori autoimun kronis yang menyebabkan sebuah erupsi pruritic (gatal), papular (terdapat papula) yang ditandai dengan warna biru keungu-unguan; bentuknya polygonal; dan terkadang berskala beraturan. Paling sering ditemukan pada permukaan flexor ekstremitas atas, genitalia, mukosa pipi, gingiva, bibir, dan bagian tubuh lainnya.^7,8

Lichen Planus merupakan sebuah respon kekebalan yang dimediasi sel dengan asal-usul yang tidak diketahui. Lichen Planus bisa ditemukan bersama dengan penyakit gangguan sistem kekebalan lainnya antara lain colitis ulceratif, alopecia areata, vitiligo, demartomyositis, morphea, lichen sclerosis, dan myasthenia gravis. Ada hubungan yang ditemukan antara Lichen Planus dengan infeksi virus hepatitis C, hepatitis aktif kronis, dan cirrhosis biliary primer.⁷

Lichen planus pada rongga mulut (Oral Lichen Planus) adalah lesi mukokutaneus yang relatif sering terjadi. Axell clan Rundquist (1987) mendapatkan prevalensi 1,9% pada populasi umum di Swedia. Lesi pada rongga mulut dapat disertai dengan lesi pada membrana mukosa yang lain ataupun pada kulit terutama pada pergelangan tangan dan kaki. Lesi pada rongga mulut dapat dijumpai hampir 50% dimulai lebih dahulu dengan adanya lesi pada kulit, tetapi hanya berkisar 5%-10% yang dimulai pada rongga mulut baru kemudian dijumpai lesi pada kulit.⁹

Gambaran klinis lichen planus dapat terbagi atas berberapa tipe yaitu, retikular, papular, plak, atropi, hula dan erosif. Dikarenakan berbagai variasi gambaran klinis dari lichen planus dan penyebabnya yang tidak diketahui, diagnosa definitif sulit ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi harus dilaksanakan untuk mendapatkan diagnosa yang tepat . Hal ini dipertegas dengan adanya laporan-laporan para peneliti bahwa 0,5%-2,6% di antara pasien lichen planus rongga mulut berubah menjadi lesi ganas.⁹

Diagnosa definitif daripada lichen planus harus didapat dari diagnosa klinis didukung dengan pemeriksaan histopatologi. Gambaran klinis dari lichen planus oral yang klasik dapat dengan mudah dikenal yaitu dengan dijumpai lesi putih yang menyebar di mukosa bukal sebelah kanan dan kiri (simetris) berbentuk seperti jala yang rata dengan mukosa sekitarnya. Namun demikian gambaran yang klasik (tipe retikular) tidak selalu terlihat pada pasien lichen planus oral. Lichen planus oral yang berbentuk seperti plak sering terdapat pada dorsum lidah, sedangkan yang berbentuk seperti bula ataupun papula adalah yang paling jarang terlihat dan tipe ini sering terlihat dengan tipe retikular (termasuk tipe campuran). Tipe atropi adalah berbentuk mukosa yang memerah dikarenakan epiteliumnya mengalami atropi. Tipe erosif adalah bentuk yang telah mengalami ulserasi dengan perluasan yang bervariasi. Banyak pasien yang tidak mengetahui awal terjadinya lichen planus. Hal ini disebabkan tipe retikular, tipe plak dan tipe papula bebas dari rasa sakit. Tipe atropi, erosif maupun hula adalah tipe yang disertai rasa tidak enak seperti nyeri sampai rasa terbakar terutama sewaktu makan yang pedas ataupun panas.⁹

HEPATITIS

Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis) adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati.¹⁰

Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) dan E (VHE) sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis B dan C.¹⁰

Hepatitis C kronis didefinisikan sebagai infeksi dengan virus hepatitis C yang berlangsung lebih dari enam bulan. Klinis, sering asimtomatik (tanpa gejala) dan sebagian besar ditemukan secara tidak sengaja (misalnya pemeriksaan biasa).¹¹

Kasus alami hepatitis C kronis sangat bervariasi dari satu orang ke orang lain. Meskipun hampir semua orang terinfeksi virus hepatitis C memiliki bukti peradangan pada biopsi hati, tingkat pengembangan jaringan parut hati (fibrosis) menunjukkan variasi yang signifikan antara individu. Perkiraan akurat risiko dari waktu ke waktu sulit untuk ditentukan karena keterbatasan waktu virus.¹¹

Data terakhir menunjukkan bahwa di antara pasien yang tidak diobati, kemajuan sekitar sepertiga untuk sirosis hati dalam waktu kurang dari 20 tahun. Lain kemajuan ketiga untuk sirosis dalam waktu 30 tahun. Sisanya pasien menampakkan kemajuan sangat lambat bahwa mereka tidak mungkin menjadi sirosis dalam hidup mereka. Sebaliknya konsensus NIH pedoman menyatakan bahwa risiko pengembangan menjadi sirosis selama periode 20-tahun adalah 3-20 persen.¹¹

Faktor-faktor yang telah dilaporkan untuk mempengaruhi laju perkembangan penyakit virus hepatitis C meliputi umur (usia meningkat dikaitkan dengan pengembangan yang lebih cepat), jenis kelamin (laki-laki memiliki perkembangan penyakit lebih cepat dari betina), konsumsi alkohol (terkait dengan tingkat peningkatan pengembangan penyakit), koinfeksi HIV (terkait dengan tingkat nyata peningkatan pengembangan penyakit), dan hati lemak (kehadiran lemak dalam sel hati telah dikaitkan dengan tingkat peningkatan pengembangan penyakit).¹¹

Gejala khusus sugestif penyakit hati biasanya absen sampai jaringan parut besar hati telah terjadi. Namun, hepatitis C adalah penyakit sistemik dan pasien mungkin mengalami spektrum yang luas dari manifestasi klinis mulai dari tidak adanya gejala ke gejala penyakit yang lebih sebelum perkembangan penyakit hati lanjut. Generalized tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan hepatitis C termasuk kelelahan kronis, gejala-gejala mirip flu, nyeri sendi, gatal, gangguan tidur, perubahan nafsu makan, mual, dan depresi.¹¹

Sekali hepatitis C kronis telah berkembang ke sirosis, tanda dan gejala dapat muncul yang umumnya disebabkan oleh salah satu fungsi hati mengalami penurunan atau peningkatan tekanan dalam sirkulasi hati, kondisi yang dikenal sebagai hipertensi portal. Kemungkinan tanda-tanda dan gejala sirosis hati termasuk ascites (penumpukan cairan di perut), memar dan pendarahan kecenderungan, varises (vena membesar, terutama di perut dan kerongkongan), sakit kuning, dan sindrom penurunan kognitif yang dikenal sebagai ensefalopati hati. ensefalopati hati adalah disebabkan oleh akumulasi amonia dan zat lain yang biasanya dibersihkan oleh hati yang sehat. ¹¹

PEMBAHASAN

Peran infeksi virus hepatitis C dalam menyebabkan lichen planus adalah kontroversial seperti banyak penelitian dari seluruh dunia, termasuk beberapa penelitian dari berbagai bagian India, telah menunjukkan hasil bertentangan. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Sadian Rizwan dkk (2010) ada hubungan antara hepatitis C dengan kekeringan mulut dan Oral Lichen Planus.¹

Manifestasi Penyakit Hepatitis Terhadap Rongga Mulut:¹²

1. Pada penyakit hati, terutama atresia bilier dan hepatitis neonatal, dapat terjadi diskolorisasi pada gigi sulung. Dimana, pada atresia bilier gigi akan berwarna hijau, sedangkan pada hepatitis neonatal berwarna kuning. Keadaan ini disebabkan oleh depositnya bilirubin pada email dan dentin yang sedang dalam tahap perkembangan.

2. Menyebabkan oral hygiene buruk, dalam hal ini bau mulut tidak sedap

3. Hepatitis aktif kronis dapat menyebabkan gangguan endokrin sehingga menimbulkan penyakit multiple endokrinopati keturunan dan kandidosis mukokutaneus.

4. Kegagalan hati dapat menyebabkan timbulnya foetor hepatikum. Dimana, foetor hapatikum sering disebut dalam sejumlah istilah seperti: bau “amine”, bau “kayu lapuk”, bau “ tikus “ dan bahkan bau “bangkai segar”.

5. Sirosis hati dapat menyebabkan hiper pigmentasi pada mulut.

6. Timbul ulkus - ulkus karena berkurangnya zat – zat vitamin dan gizi dalam rongga mulut.

7. Proses makan menjadi tidak benar sehingga peran saliva terganggu.

Sejumlah mekanisme yang mungkin patogen termasuk mediasi sel sitotoksik / respon terhadap epitop bersama dengan virus hepatitis C dan kerusakan keratinocytes dan peran yang mungkin untuk autoantibodi yang diarahkan langsung ke epitop epitel.¹

Sebuah fitur konstan dalam pasien lichen planus dengan infeksi virus hepatitis C adalah adanya hypergammaglobulinemia poliklonal. Hal ini tampaknya tidak
disebabkan oleh peningkatan frekuensi non-organ-khusus autoantibodi, meskipun anti-epitel antibodi telah terdeteksi dengan frekuensi jauh lebih tinggi
pada pasien dengan oral lichen planus terkait virus hepatitis C dibanding mereka yang tanpa infeksi virus hepatitis C. Berdasarkan temuan dalam literatur, oral lichen planus dan mungkin sialadenitis berhubungan secara signifikan dengan infeksi virus hepatitis C, dan virus dapat terlibat dalam patogenesis kedua penyakit, mungkin melalui jalur imunologi masih harus didefinisikan. ¹³

Penurunan tingkat aliran saliva pada individu hepatitis C yang terinfeksi kemungkinan disebabkan oleh beberapa hal. Teori-teori utama termasuk infiltrasi kelenjar saliva oleh virus atau mungkin virus berperan dalam mekanisme kekebalan. Carrozzo dan Gandolfo (2003) mengatakan bahwa virus hepatitis C mampu menginfeksi kelenjar saliva, Peran saliva sebagai mekanisme pertahanan host dikenal dengan baik dan xerostomia digambarkan mempengaruhi pasien dengan infeksi virus hepatitis C serta karies gigi dan penyakit jaringan lunak pada mulut.^1,13

KESIMPULAN

Virus hepatitis C dapat menjadi kontributor penyebab gangguan kelenjar saliva dan oral lichen planus. Karena tingginya prevalensi infeksi virus hepatitis C dan pengaruh yang berpotensi besar bahwa penyakit mulut mungkin terkait dengan virus pada kualitas hidup jutaan pasien, diperlukan penelitian
untuk mengeksplorasi kondisi mulut pasien dengan infeksi virus hepatitis C.

DAFTAR ISTILAH

Alopecia areata : suatu kondisi rambut rontok yang umumnya terjadi pada daerah yang berbatas tegas seperti kulit kepala atau kadang dapat juga terjadi pada janggut.

Arthritis : radang sendi.

Colitis ulceratif : bentuk penyakit radang usus.

Cryoglobulinaemia : suatu kondisi medis di mana darah mengandung sejumlah besar cryoglobulins (protein yang tidak larut pada suhu rendah).

Dermatomyositis : gangguan system kekebalan tubuh (auto immune system) yang menyerang otot dan kulit sendiri.\

Fetor hepatikum : bau apek manis yang ditemukan pada bau mulut penderita hepatitis, terjadi akibat ketidakmampuan hati dalam metabolisme metionin.

Keratinocytes : sel inti yang ada di dalam epidermis kulit.

Lichen sclerosis : penyakit yang jarang terjadi yang penyebabnya tidak diketahui yang mengakibatkan bercak putih pada kulit, yang dapat menyebabkan luka pada dan sekitar alat kelamin kulit.

Limfoma : kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal

Morphea : suatu kelainan dengan ciri khas berupa penebalan dan indurasi pada kulit dan jaringan subkutan yang disebabkan penumpukan dari kolagen yang berlebihan.

Myasthenia gravis : penyakit autoimun neuromuskuler yang menyebabkan kelemahan otot berfluktuasi.

Neuropati perifer : istilah untuk kerusakan saraf dari sistem saraf perifer , yang mungkin disebabkan baik oleh penyakit atau trauma pada saraf atau efek samping dari penyakit sistemik.

Penyakit Hashimoto : suatu kelainan yang mempengaruhi tiroid, kelenjar kecil yang terletak di pangkal leher, di bawah jakun.

Porfiria cutanea tarda (PCT) : subtipe yang paling umum dari porfiria (gangguan enzim tertentu)

Vitiligo : salah satu penyakit kulit di mana warna kulit berkurang yang akan menimbulkan bercak-bercak putih pada kulit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rizwan S, Rizwan M, & Naveed A. The prevalence of salivary gland disorders and lichen planus in patients infected with chronic hepatitis c virus. Pakistan Oral & Dental Journal. 2010; 30 (2): 358-62.

2. Sihombing AMDR. Manifestasi klinis infeksi virus pada kelenjar saliva dan perawatannya. Available from: URL: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/8551 diakses tanggal 1 April 2011.

3. Hasibuan S. Keluhan mulut kering ditinjau dari faktor penyebab, manifestasi dan penanggulangannya. USU digital library. 2002: 1-8.

4. Pengertian dan fungsi saliva. Available from: URL: http://m13ke.wordpress.com/2008/11/25/pengertian-dan-fungsi-saliva/ diakses tanggal 1 April 2011.

5. Domi. Kelenjar saliva / glandula salivaria. Available from: URL: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/dentistry-oral-medicine/2111518-kelenjar-saliva-glandula-salivaria/ diakses tanggal 1 April 2011

6. Domi. Fungsi saliva / air liur. Available from: URL: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2111520-fungsi-saliva-air-liur/ diakses tanggal 1April 2011.

7. Masdin. Penjelasan tentang lichen planus. Available from: URL: http://www.topreference.co.tv/2010/05/penjelasan-tentang-lichen-planus.html. diakses tanggal 1 April 2011.

8. Amelia A. Oral lichen planus. Available from: URL: http://amaliapradana.blogspot.com/2010/09/oral-lichen-planus.html. diakses tanggal 1 April 2011.

9. Primasari A. Peranan pemeriksaan histopatologi dalam menegakkan diagnosa lichen planus di rongga mulut. USU digital library. 2003: 1-7.

10. Gani RA. Pengobatan terkini hepatitis kronik B dan C. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2005: 1-6.

11. News medical. Apa itu hepatitis. Available from: URL: http://www.news-medical.net/health/What-is-Hepatitis-C-%28Indonesian%29.aspx diakses tanggal 1 April 2011.

12. Manifestasi penyakit hepatitis terhadap rongga mulut. Available from: URL: http://www.scribd.com/doc/34869862/Manifestasi-Penyakit-Hepatitis-Terhadap-Rongga-Mulut diakses tanggal 1 April 2011

13. Carozzo M, Gandolfo S. Oral diseases possibly associated with hepatitis C virus. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14(2): 115-127.